Triage & Casemanagement

Triage & Casemanagement

Wat houdt het project in?

In Amsterdam-Noord wonen relatief veel kwetsbare huishoudens met multiproblematiek en een verminderde zelfredzaamheid. Zij hebben zorg en ondersteuning nodig op het gebied van bijvoorbeeld inkomen, dagbesteding, huisvesting, gezinsrelaties, fysieke en geestelijke gezondheid, verslaving, sociaal netwerk, maatschappelijke participatie en soms justitie. Een integrale aanpak van deze complexe problemen is nodig om effectief te kunnen ondersteunen en overlap en leemten te voorkomen.

Het doel van triage & casemanagement is om de eigen kracht van bewoners van Amsterdam-Noord met complexe problematiek en verminderde zelfredzaamheid zoveel mogelijk te stimuleren. De vraag van de cliënt staat daarbij centraal. De ervaren problematiek van de cliënt (somatisch, psychisch, sociaal en/of financieel) wordt breed en integraal benaderd.

• Triage (gezamenlijke beoordeling) van bewoners met meervoudige complexe problematiek in Amsterdam-Noord door een multidisciplinair team.
• Casemanagement: een traject gedurende 6 maanden gericht op het versterken van zelfredzaamheid en regie op het leven
• Kernelementen:
• Digitaal triagesysteem
• Pool van getrainde Casemanagers
• Gepoolde integrale financiering

Het werkproces van Triage & Casemanagement

Alle zorg- en welzijnsprofessionals in Amsterdam-Noord kunnen een cliënt (digitaal) aanmelden bij Triage & Casemanagement van Beter Samen in Noord, via een beveiligde website. De cliënt geeft toestemming voor triage en wordt anoniem aangemeld. Een multidisciplinair triage-team kijkt welk probleem prioriteit heeft voor de cliënt en wat de cliënt het meeste helpt. De inhoudelijk coördinator van Beter Samen in Noord wijst waar nodig een casemanager toe. Triage & Casemanagement triageert geen crisis.

Praten met in plaats van praten over de cliënt typeert de aanpak van Beter Samen in Noord. De betrokken professionals bespreken problemen en mogelijke oplossingen direct met de cliënt. Voor de bespreking met andere zorgprofessionals is er een informatiesysteem ingericht. Het systeem faciliteert een efficiënte communicatie en afstemming tussen professionals. De tijd die het systeem bespaart, komt ten goede aan contact met de cliënt.

Niet het aanbod van de organisaties, maar de vraag van de cliënt staat centraal. We benaderen de problematiek breed en integraal. Op basis van het brede beeld en de prioriteiten van de cliënt wordt een zogeheten ‘Leefactieplan’ opgesteld. In het plan staat onder meer beschreven welke inzet we vragen van de cliënt en zijn omgeving.

In aanvulling op de eigen inzet van de cliënt en zijn omgeving, leveren professionals op het gebied van zorg, welzijn en werk een bijdrage aan het bereiken van de doelen van de cliënt. Deze professionals werken samen in multidisciplinaire teams die zijn afgestemd op de problematiek, de populatie en de wijk. De volgende functies maken altijd deel uit van een dergelijk team: huisarts, wijkverpleegkundige, POH (somatiek en GGZ) en maatschappelijk werk. Zo nodig kunnen ook professionals uit andere organisaties betrokken worden. Deze professionals hebben niet ‘dezelfde’, maar een ’gemeenschappelijke’ cliënt.

Wat doet de casemanager?

De casemanager pakt de zorg- en hulpvragen op en zoekt samen met de cliënt naar oplossingen. De cliënt heeft zelf een actieve en belangrijke rol. De casemanager kijkt over de grenzen van organisaties heen en zet zo nodig diverse specialismen (ambulante begeleiding, schuldhulpverlening) in.

Na aanmelding van een cliënt ontvangt de aanmelder binnen vijf werkdagen bericht. De casemanager bespreekt met de aanmelder, en als er voldoende informatie is, direct met de cliënt waar hij of zij ondersteuning bij nodig heeft. Niet de organisatie staat centraal maar de hulpvraag van de cliënt.

Kenmerken integrale aanpak

Een viertal kenmerken typeert de integrale aanpak:

1) focus op eigen kracht
2) afstemming tussen professionals
3) een generalistische blik
4) verschuiving van de 2^e naar de 1^e naar de 0^de lijn.

Wat gaat het project opleveren?

Resultaten voor bewoners van Amsterdam-Noord

“De verbetering van de gezondheid, de kwaliteit van leven en de maatschappelijke participatie van de bewoners in Amsterdam-Noord”
De aanpak is gericht op de eigen kracht van het huishouden en het netwerk, is vraag- en wijkgericht met zoveel mogelijk gebruik van voorzieningen in de eigen wijk.

De volgende resultaten worden beoogd:

• Snelle doorstroming: binnen vier weken is samen met cliënt een Leefactieplan opgesteld, gestart en is gerapporteerd aan verwijzer. Als het traject is afgesloten wordt dit tevens gemeld aan de verwijzer.
• Verhoogde participatiegraad en/of verbeterde zelfredzaamheid.
• Verbetering van de ervaren gezondheid en/of kwaliteit van leven.
• Tevredenheid van ‘complexe cliënten’ over de aanpak.

Professionals

“Omslag bij professionals: van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag”

Een integrale werkwijze betekent ook dat zorg- en welzijnsprofessionals een ‘holistische’ kijk op de problematiek ontwikkelen, en samenwerking met andere professionals buiten de eigen organisatie. In de werkwijze van professionals verschuift de focus op een aantal gebieden:

• Van ziekte & zorg (ZZ) naar gezondheid & gedrag (GG) en mens & maatschappij (MM).
• Het denken in termen van “aanspraak op” en “indicatiestelling voor” het huidige dienstverleningsaanbod binnen zorg en welzijn buigt om naar een focus op het versterken van zelfredzaamheid en zelfmanagement. Zorgen moet vooral ‘ontzorgen’ worden en ‘zorgen dat’.
• Van curatie naar preventie en innovatie.
• Professionals zetten in op het voorkomen van sociale problematiek, het bevorderen van een gezonde leefstijl en gezond gedrag.
• Van individueel of vraaggericht werken naar collectief en populatiegericht werken.
• Professionals worden gestimuleerd om in de preventieve gezondheidszorg ook te denken vanuit kansen van een collectieve aanpak en het steeds afwegen van mogelijk haalbare gezondheidswinst tegen de daarvoor te maken kosten.
• Van gedifferentieerde naar integrale zorg voor bewoners met complexe problematiek.
• Triage & Casemanagement zet in op een integrale aanpak van complexe problemen. Integraal in de context van zorg en welzijn betekent niet alleen een betere samenwerking tussen professionals, maar ook een brede integrale benadering van de problematiek van de cliënt/patiënt. Het perspectief is dus de ervaren problematiek van de cliënt/patiënt in plaats van het perspectief van één professional.

Resultaten voor bestuur & organisatie

“Uniforme aansturing van zorg, welzijn en sociale zekerheid, beheersing van zorgkosten”

Realiseren van geïntegreerde zorg- en welzijnsarrangementen, stroomlijning van het aanbod, keteninnovatie, substitutie en een efficiënte inzet van professionele medewerkers, in relatie met informele zorg en vrijwillige ondersteuning (slim hervormen). Het ontwikkelen van gebiedsgerichte en populatiegestuurde dienstverlening, een vereenvoudigd en transparant bekostigingsmodel, administratieve lastenverlichting en het vergroten van inzicht in de maatschappelijke kosten en baten van de nieuwe werkwijze.

Deelnemers

Algemene vragen: Projectleider Jennie Boer, j.boer@doras.nl

Inhoudelijke coördinatie: Sandy van den Berge, s.vandenberge@doras.nl en Lisa Otto, l.otto@doras.nl